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Aplicación para Familia Maestra de Tecnología
Préstamo de Computadora


Quisiera solicitar un computadora que sera otorgada por el Programa de Aprendizaje en Distancia y Telemedicina de RAIN/USDA (The RAIN/USDA Distance Learning and Telemedicine Program). Entiendo que si soy seleccionado, mi familia sera señalada como Familia Maestra de Tecnología (Technology Master Family) para mi comunidad.

Marque por favor el rectángulo que corresponde más cerca con sus ingresos mensuales basado en el número de miembros que viven en su hogar:

Miembros de Familia:

B

C

D

E

F

1

$0-696

$697-928

$929-1160

$1161-1392

$1393 o mas

2

0-938

939-1250

1251-1563

1564-1876

1877 o mas

3

0-1179

1180-1572

1573-1964

1965-2358

2359 o mas

4

0-1421

1422-1894

1895-2367

2368-2842

2843 o mas

5

0-1663

1664-2218

2219-2771

2772-3326

3327 o mas

6

0-1904

1905-2538

2539-3172

3173-3808

3809 o mas

7

0-2146

2147-2861

2862-3575

3576-4292

4293 o mas

8

0-2388

2389-3183

3184+-3978

3979-4776

4777 o mas

9

0-2629

2630-3504

3505-4380

4381-5258

5259 o mas

10

0-2871

2872-3827

3828-4783

4784-5742

5743 o mas

11

0-3113

3114-4150

4151-5186

5187-6226

6227 o mas

12

0-3355

3356-4472

4473-5589

5590-6710

6711 o mas


¿En que comunidad DLT vive Ud. ? _______________________________________

¿Que grado(s) de escuela asisten sus niño(s)? __________________________________

¿Que escuela asisten sus niño(s)?___________________________________________

Como el contacto de Familia Maestra de Tecnología de RAIN, yo atenderé 6 horas de entrenamiento de computadora / internet. También coordinaré una sesión del Consejo Consultivo de la Tecnología dos veces al mes ( bimensual), y repartiré volantes del programa RAIN en mi comunidad. Si no puedo hacer estas tareas requeridas, la computadora sera devuelta a RAIN.

La computadora es otorgada en buena fe y es la propiedad única de RAIN. No debe ser utilizada para ningún otro propósito que no sea el aprender de computación e internet. Entiendo que es la discreción de RAIN pedir la devolución de la computadora, y actuaré puntualmente para asegurar su devolución. El material informático o equipo de la computadora no debe ser aumentado o ser modificado de ninguna manera sin la autorización del personal técnico de RAIN.

La computadora y su equipo deben ser mantenidos en un lugar limpio y seco. El alimento y la bebida serán mantenidos fuera de esa área.

Entiendo que puedo ser contactado periódicamente por el personal de RAIN para evaluar el efecto de la computadora e internet y contestaré tales preguntas relacionadas.

Domicilio donde la computadora sera instalada: _______________________________________

Numero(s) de teléfono donde puedo ser contactado: ____________________________________

Firma del Solicitante: ___________________________________ Fecha: __________________